醫療事故賠償協議書：
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：____________年齡：____________性別：____________籍貫：____________住址：____________
身份證號：____________住院號：____________
疾病診斷：____________
治療結果：____________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：____________
三、醫療事故原因：____________
四、賠償數額
1、醫療費：____________元；
2、誤工費：____________元；
3、住院伙食補助費：____________元；
4、陪護費：____________元；
5、殘疾生活補助費：____________元；
6、殘疾用具費：____________元；
7、喪葬費：____________元；
8、被撫養人生活費：____________元；
9、交通費：____________元；
10、住宿費：____________元；
11、精神損害撫慰金：____________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：____________元(不超過2人)
合計____________：元
五、賠償款給付時間：____________
六、違約責任：____________
七、其他
1、出院處理：____________
2、如為死亡患者，尸體處理：____________
3、其他事項：____________
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：____________ 乙方：____________
代理人：____________ 代理人：____________
日期：____年____月____日____ 日期：年____月____日
日期：____年____月____日
15037178970
